Комунальний заклад освіти « Середня загальноосвітня школа №69» Дніпровської міської ради
(найменування юридичної особи/прізвище, ім’я, по батькові фізичної особи - підприємця)

Організаційні вимоги

1. Інформація про спеціальності медичних працівників, за якими провадитиметься господарська діяльність з медичної практики:

лікарські спеціальності: - немає

спеціальності молодших спеціалістів з медичною освітою: - немає

2. Інформація про види медичної допомоги (первинна медична допомога, екстрена медична допомога, вторинна (спеціалізована) медична допомога, третинна (високоспеціалізована) медична допомога, паліативна допомога, медична реабілітація), за якими провадитиметься господарська діяльність з медичної практики, та методи, що застосовуватимуться

Поряд-ковий номер	Адреса місця провадження господарської діяльності з медичної практики	Вид медичної допомоги	Лікарські спеціальності та спеціальності молодших спеціалістів з медичною освітою	Методи, що застосовуються у медичній практиці (так/ні)
Поряд-ковий номер		Вид медичної допомоги		методи профі-лактики	методи діагнос-тики	методи лікування	методи реабілі-тації	хірургічні втручання	методи знебо-лення
1	49087,Дніпропетров- ська обл.,м.Дніпро, вул.С.Ковалевської, буд.86-А	екстренна	немає	так	ні	ні	ні	ні	так

3. Вивіска на вході за адресами місць провадження господарської діяльності з медичної практики:- немає

(зазначаються найменування та вид закладу охорони здоров’я (відокремленого структурного підрозділу), найменування юридичної особи, для фізичної особи - підприємця зазначаються медичні спеціальності, за якими провадиться медична практика, прізвище, ім’я,
по батькові фізичної особи - підприємця)

4. Інформація про установчі документи та структуру закладу охорони здоров’я*:

реквізити документа про утворення закладу охорони здоров’я:

(статут (положення) закладу охорони здоров’я, відокремленого структурного
підрозділу (за наявності) із зазначенням дати та номера розпорядчого документа про
утворення закладу охорони здоров’я, відокремленого структурного підрозділу (за наявності)

структура закладу охорони здоров’я (у довільній формі) ______немає_________________________

5. Реквізити документа, що є підставою для користування приміщенням: ____ ____________паспорт школи___________________________________

(вид, дата та номер документа, який надає право користування приміщенням)

6. Реквізити акта санітарно-епідеміологічного обстеження об’єкта**: ________________________________________________________________

(дата, номер, ким виданий)

Матеріально-технічна база за адресами провадження
господарської діяльності з медичної практики

7. Перелік наявних приміщень закладу охорони здоров’я, кабінету (кабінетів) фізичної особи - підприємця та їх оснащення (не зазначаються матеріали, інструментарій, які не можна ідентифікувати)

Поряд-ковий номер	Найменування відокремленого структурного підрозділу та режим роботи	Найменування приміщення (кабінету) із зазначенням лікарських спеціальностей та спеціальностей молодших спеціалістів з медичною освітою, що провадять в ньому медичну практику, та його площа	Перелік оснащення (медичні вироби та вироби медичного призначення) із зазначенням повного найменування виробника, моделі		Технічний стан, рік випуску медичної техніки, виробів медичного призначення, апаратури, приладів, інструментарію
Поряд-ковий номер			наймену-вання	кількість
1.	КЗО «СЗШ №69» ДМР	Медичний кабінет школи	Кушетка	1	Задовільний ,2013 р.
2.	КЗО «СЗШ №69» ДМР	Медичний кабінет школи	Ваги електронні медичні скло квадрат до 150 кг	1	Задовільний ,2013 р.
3.	КЗО «СЗШ №69» ДМР	Медичний кабінет школи	Відро з педальною кришкою ( пластмас)	1	Задовільний ,2013 р.
4.	КЗО «СЗШ №69» ДМР	Медичний кабінет школи	Вимірювач тиску « Medicare» (сфігмоманометр)	1	Задовільний ,2013 р.
5.	КЗО «СЗШ №69» ДМР	Медичний кабінет школи	Стетоскоп з подвійною голівкою « Medicare»	2	Задовільний ,2013 р.
6.	КЗО «СЗШ №69» ДМР	Медичний кабінет школи	Пінцент анатомічний . Довжина 15.0 см	2	Задовільний ,2013 р.
7.	КЗО «СЗШ №69» ДМР	Медичний кабінет школи	Ножиці з двумя гострими кінцями , 140 мм	2	Задовільний ,2013 р.
8.	КЗО «СЗШ №69» ДМР	Медичний кабінет школи	Водонагрівач «Арістон»	1	Задовільний ,2009 р.
9.	КЗО «СЗШ №69» ДМР	Медичний кабінет школи	Апарат Рота з табл. для визначення гостроти зору	1	Задовільний ,2013 р.
10.	КЗО «СЗШ №69» ДМР	Медичний кабінет школи	Грілка А-2	1	Задовільний ,2013 р.
11.	КЗО «СЗШ №69» ДМР	Медичний кабінет школи	Пузир для льоду №2	1	Задовільний ,2013 р.
12.	КЗО «СЗШ №69» ДМР	Медичний кабінет школи	Ширма ШМ-2 2-х секційна	1	Задовільний ,2013 р.
13.	КЗО «СЗШ №69» ДМР	Медичний кабінет школи	Столік інструментальний СL-5 (скло)	1	Задовільний ,2013 р.
14.	КЗО «СЗШ №69» ДМР	Медичний кабінет школи	Таблиця Рабкіна для дослідження кольоросприйняття	1	Задовільний ,2013 р.
15.	КЗО «СЗШ №69» ДМР	Медичний кабінет школи	Джгут автоматичний для зупинки крові з фіксатором	2	Задовільний ,2013 р.
16.	КЗО «СЗШ №69» ДМР	Медичний кабінет школи	Лоток ниркоподібний нерж. 260 мм	5	Задовільний ,2013 р.
17.	КЗО «СЗШ №69» ДМР	Медичний кабінет школи	Вимірювач зросту РП-2000 мм.	1	Задовільний ,2013 р.
18.	КЗО «СЗШ №69» ДМР	Медичний кабінет школи	Стіл лікаря однотумбовий	1	Задовільний ,2013 р.
19.	КЗО «СЗШ №69» ДМР	Медичний кабінет школи	Тюль	1	Задовільний ,2009 р.
20.	КЗО «СЗШ №69» ДМР	Медичний кабінет школи	Карніз	1	Задовільний ,2009 р.
21.	КЗО «СЗШ №69» ДМР	Медичний кабінет школи	Шафа для одягу	1	Задовільний ,1975р.
22.	КЗО «СЗШ №69» ДМР	Медичний кабінет школи	Шафа для медикаментов	1	Задовільний ,1980 р.
23.	КЗО «СЗШ №69» ДМР	Медичний кабінет школи	Шафа книжна	1	Задовільний ,1972 р.
24.	КЗО «СЗШ №69» ДМР	Медичний кабінет школи	Тумбочка	1	Задовільний ,1972 р.
25.	КЗО «СЗШ №69» ДМР	Медичний кабінет школи	Медицинська шафа	1	Задовільний ,1972 р.
26.	КЗО «СЗШ №69» ДМР	Медичний кабінет школи	Стул н\мягкий	3	Задовільний ,1972 р.
27.	КЗО «СЗШ №69» ДМР	Медичний кабінет школи	Стіл однотумбовий	1	Задовільний ,1980 р.
28.	КЗО «СЗШ №69» ДМР	Медичний кабінет школи	Сумка санітарна	2	Задовільний ,1972 р.
29.	КЗО «СЗШ №69» ДМР	Медичний кабінет школи	Стіл хірургічний	2	Задовільний ,1972р.
30.	КЗО «СЗШ №69» ДМР	Медичний кабінет школи	Сумка-холодильник	1	Задовільний ,2010 р.
31.	КЗО «СЗШ №69» ДМР	Медичний кабінет школи	Хладоєлемент	5	Задовільний ,2010 р.

Загальна площа приміщення 25 кв. метрів.

8. Перелік засобів вимірювальної техніки, що перебувають в експлуатації та підлягають метрологічній повірці

Поряд-ковий номер	Найменування засобів вимірювальної техніки	Дата останньої повірки		Реквізити документа про метрологічну повірку
Поряд-ковий номер	Найменування засобів вимірювальної техніки	місяць	рік	Реквізити документа про метрологічну повірку
1.	Тонометр	-	-	Новий, на гарантії
2.	Ваги механічні		2013

Кадрові вимоги

9. Відомості про відповідність освітнім та кваліфікаційним вимогам лікарів (зокрема керівника закладу охорони здоров’я) та професіоналів з вищою немедичною освітою, які працюють в системі охорони здоров’я

Поряд-ковий номер

Прізвище, ім’я,
по батькові

Посада
(у тому числі посада, на яку буде зараховано)

Основна робота або за сумісництвом

Диплом (спеціаль-ність, серія, номер, дата, ким виданий)

Сертифікат спеціаліста (спеціальність, серія, номер, дата, ким виданий)

Посвідчення про присвоєння (підтвердження) кваліфікаційної категорії (спеціальність, серія, номер, дата, ким видано, категорія)
(за наявності)

Немає

10. Відомості про відповідність освітнім та кваліфікаційним вимогам молодших спеціалістів з медичною (фармацевтичною) освітою

Поряд-ковий номер

Прізвище, ім’я,
по батькові

Посада
(у тому числі посада, на яку буде зараховано)

Основна робота або за сумісництвом

Диплом (спеціальність, серія, номер, дата, ким видано)

Свідоцтво про проходження підвищення кваліфікації (спеціальність, номер, дата, ким видано)

Немає

11. Відомості про стаж роботи керівника закладу охорони здоров’я та фізичної особи - підприємця відповідно до запису в трудовій книжці за останні п’ять років або реквізити ліцензії (для фізичної особи - підприємця)

Прізвище, ім’я, по батькові	Номер запису	Дата			Відомості про прийом на роботу, переведення на іншу роботу і звільнення з роботи із зазначенням причин і посиланням на статтю Кодексу законів про працю України	Реквізити документа (назва, дата та номер)
		число	місяць	рік

Немає

Достовірність наданої інформації підтверджую та ознайомлений, що подання недостовірних даних у документах, що додаються до цих відомостей, є підставою для відмови у видачі ліцензії та анулювання ліцензії (відповідно до статей 12, 13 та 16 Закону України “Про ліцензування видів господарської діяльності”).

___ _________ 20__ р.

__________________

(підпис заявника)

Шевченко М.Є.

(прізвище, ініціали***)

___________

* Пункт 4 не заповнюється фізичною особою - підприємцем.

** Пункт 6 не заповнюється здобувачем ліцензії, який звертається за отриманням ліцензії виключно на надання первинної медичної допомоги.

*** Підписується здобувачем ліцензії або іншою уповноваженою на це особою.

Комунальний заклад освіти "Cередня загальноосвітня школа № 69" Дніпровської міської ради

Відомості про медичний кабінет